Переломы верхних конечностей у детей

Переломы плеча

Различают переломы в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы кости и переломы в области дистального метаэпифиза.
В проксимальной части плечевой кости различают, в свою очередь, переломы в области хирургической шейки (подбугорковые), и надбугорковые переломы. Различают следующие виды переломов шейки плечевой кости: вколоченные, поднадкостичные и переломы со смещением отломков, которые, в свою очередь, делятся на абдукционные, когда периферический отломок смещен кнутри, а центральный -- кнаружи, и аддукционные, когда периферический отломок смещен кнаружи.
Клиническая картина: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок. При движении и пальпации возможно определение крепитации костных отломков, однако эта манипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.
При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, с успехом производят фиксацию конечности гипсовой лангетой от внутреннего края противоположной лопатки до головок пястных костей в среднефизиологическом положении.
При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репозицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении. в общей сложности срок иммобилизации равен 28 дням. После снятия гипсовой лангеты приступают к лечебной физкультуре. Движения в плечевом суставе восстанавливаются в среднем за 2--3 недели.
Прогноз при этом виде перелома благоприятный, функция восстанавливается полностью.
Переломы диафиза плечевой кости встречаются нечасто. Они бывают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые.
При переломах со смещением отмечается деформация плеча, его укорочение (абсолютное и относительное), патологическая подвижность и крепитация отломков. Малейшее движение причиняет боль. Переломы в средней трети плечевой кости опасны из-за возможности повреждения радиального нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость, поэтому смещение отломков может привести к травматическому парезу или в тяжелых случаях -- к нарушению целости нерва. Тщательно проверяют двигательную и чувствительную функцию руки.
Применяется метод одномоментной репозиции с последующей фиксацией руки в гипсовой лангете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, что дает лучшие результаты. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг.
Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 недель в зависимости от характера перелома и стояния костных отломков после репозиции.
Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости. Механизм повреждения типичен -- падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади -- разгибательный надмыщелковый перелом, во втором -- кпереди, так называемый сгибательный надмыщелковый перелом.
Клиническая картина характерна. Пассивные движения в локтевом суставе возможны, но ограничены и болезненны. Отмечается значительная припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко определяется гематома, которая со временем выявляется более отчетливо. При значительном смещениии может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы лучевого, локтевого и срединного нервов.
При смещении костных отломков необходима репозиция, которую производят под общим обезболиванием, реже под местной анестезией. Введение новокаина в область перелома не дает достаточной анастезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связанные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно проводят при периодическом контроле под рентгеновским экраном.
После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лангету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки. Консолидация наступает в течение 14--21 дня. Проводят периодический рентгенологический контроль, так как отек, как правило, с 5--6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. При своевременном установлении вторичного смещения проводят дополнительную репозицию, которая помогает его устранить. При значительных отеках, неудачи одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через доксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз в зависимости от степени смещения отломков.
При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. Операцию производят в крайних случаях: троекратная безуспешная попытка закрытой репозиции, интерпозиция сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькмана. Операция: доступ по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверхности локтевого сустава), ревизия области перелома, сосудов и нервов, репозиция, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют в задней гипсовой лангете. После снятия гипсовой лангеты приступают к умеренным физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре.

Переломы костей предплечья относятся к наиболее частым повреждениям. Переломы бывают в верхней трети, на протяжении диафиза, но наиболее часто -- в нижней трети. Возникают они чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку и реже -- от прямого воздействия силы.
Перелом в области шейки лучевой кости. Повреждение возникает при падении с упором на вытянутую руку. Располагается перелом в области проксимального метафиза и идет в поперечном направлении. При переломе шейки лучевой кости нередко наблюдается перелом в области метафиза локтевой кости.
Для повреждения характерны резкая болезненность в области головки лучевой кости и умеренный отек. Супинация и пронация ограничены и причиняют боль, в то время как сгибание и разгибание возможны в достаточном объеме. В связи с возможной травмой лучевого нерва тщательно проверяют иннервацию. Диагноз уточняют на основании рентгенологического исследования.
Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. При переломе шейки лучевой кости без смещения головки или с незначительным смещением (на 1/3 поперечника кости с угловым смещением головки не более чем на 15 о) лечение состоит в наложении гипсовой лангеты в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе под прямым углом, от головок пястных костей до верхней трети плеча, сроком на 21--28 дней. После снятия гипсовой лангеты приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам.
При полном отрыве головки и неудаче консервативных методов вправления показано оперативное вмешательство. Головку устанавливают в правильное положение, разорванную сумку зашивают кетгутовыми швами, и конечность фиксируют в том же положении, что при консервативном лечении, на 21--28 дней. Удаление головки лучевой кости рекомендуется только в крайних случаях, т. к. является калечащей операцией, в дальнейшем возникает отклонение оси предплечья кнаружи и неустойчивость сустава.
Перелом локтевого отростка локтевой кости возникает в результате прямого удара. При значительном смещении происходит разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка кверху.
Клинически определяется травматическая припухлость в область локтя, сгибание предплечья усиливает боль. Подтверждается перелом рентгенологически.
Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции с фиксацией руки в глубокой задней гипсовой лангете в положении разгибания в локтевом суставе по углом 170--180о. Срок иммобилизации до 21 дня. После снятия гипса приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам до восстановления функции руки. Оперативное лечение применяют при значительном смещении, неэффективности консервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а также при сложных комбинированных переломах и вывихах костей, образующих локтевой сустав, в сочетании с отрывом локтевого отростка.
Перелом диафизов лучевой и локтевой костей. Наблюдается в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. В зависимости от уровня перелома отмечается деформация предплечья, которая особенно выражена при переломе в средней трети. Дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья. При полном смещении костных отломков с прогибом деформация предплечья выражена, движения в руке невозможны и резко болезненны.
Изолированный перелом локтевой кости встречается относительно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой кости. Этот переломовывих называется повреждением Монтеджи. При этом повреждении нередки диагностические ошибки. Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При переломе локтевой кости в средней и верхней трети всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим делают рентгенограмму локтевого сустава и при изучении ее обращают внимание на плече-лучевое сочленение.
При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смещения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лангеты в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком 28--42 дня.
При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков -- показана закрытая одномоментная репозиция под общим обезболиванием. Наибольшие трудности возникают при репозиции поперечных и косых переломов обеих костей предплечья со смещением. Вправленные отломки с трудом удерживаются в правильном положении, легко наступает вторичное смещение костных отломков, которое требует дополнительного вмешательства. Если при репозиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение (конец в конец) и остается допустимое смещение, то нет необходимости производить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей, так как это приводит к нарушению ротационных движений.
При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, который помогает справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации ее по прямой оси руки. Срок иммобилизации 3--6 недель.
Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья показано лишь при неудаче консервативных методов лечения, интерпозиции мягких тканей, неправильно сросшихся переломах с недопустимым смещением костных отломков.

К повреждениям костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев следует относиться чрезвычайно серьезно, так как неправильное и несвоевременное лечение может привести к потере функции. Повреждение чаще всего возникает в результате прямого воздействия силы при ушибах и падении с упором на ладонь. Среди костей запястья перелому подвергается ладьевидная кость и реже -- полулунная.
Клинически определяется болезненная припухлость, максимально выраженная по тыльной поверхности области лучезапястного сустава, движения ограничены, а боль усиливается при нагрузке по оси соответствующих выпрямленных пальцев. Рентгенограмма уточняет диагноз.
Производят иммобилизацию в глубокой гипсовой лангете в среднефизиологическом положении кисти, от головок пястных костей до проксимальной части предплечья. В связи с недостаточным кровоснабжением костей запястья при переломах ладьевидной, полулунной и других костей сроки фиксации должны быть не менее 4--5 недель. После прекращения иммобилизации приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам.
Переломы пястных костей. Чаще всего наблюдаются переломы без смещения или с небольшим угловым смещением под действием тяги межкостных и червеобразных мышц с образованием угла, открытого в ладонную сторону. Клинически определяются травматическая припухлость, кровоподтек и боль при пальпации области перелома и при нагрузке по оси одноименного пальца. Лечение при переломах со смещением отломков состоит в одномоментной закрытой репозиции под местным обезболиванием с последующей иммобилизацией в гипсовой лангете на срок от 2 до 3 недель.
При закрытых переломах фаланг, ручная репозиция сопрежена с определенными трудностями из-за небольшой величины костного отломка и сложности фиксации в гипсе. В некоторых случаях, когда происходит повторное смещение, можно применить вытяжение или внутрикостную фиксацию тонкой спицей Киршнера. После 2--3 недель иммобилизации приступают к физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре, которые проводятся до полного восстановления функции поврежденного пальца.