Переломы таза у детей

Переломы таза происходят главным образом при сильном сдавле-нии в сагиттальном или фронтальном направлении. Такие условия создаются при сдавлении таза между буферами вагонов, между стеной и движущимся автотранспортом, при обвалах земли, падении с высоты и т. п.

Наиболее часто встречаются переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, „ломается в наиболее тонких и слабых местах -- верхней и нижней ветвях лобковой кости и седалищной кости. В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При двусторонних переломах ветвей лобковой кости на границе" (Г~сёд~алищной костью отломок имеет форму бабочки и смещается кзади. Если травма значительна и действующая сила приложе"7! на не только к области симфиза, но и к крыльям подвздошной кости, > _ они разворачиваются и происходит разрыв связочного аппарата по передней поверхности подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца наблюдается перелом подвздошной кости.

Сдавление крыльев подвздошных костей в переднезаднем направлении вызывает разрыв симфиза. Дальнейшее развитие действующей силы приводит к разрыву подвздошно-крестцового сочленения или заднему вертикальному перелому тазового кольца.

При сдавлении таза с боков обе половины его сближаются. В переднем отделе тазового кольца происходит разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади - разрыв подвздошно-крестцового сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной кости.

Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах передней и задней частей тазового кольца наружная часть таза смещается кверху.

Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной половине (в переднем отделе) -перелом лобковой или седалищной кости и на другой половине (сзади) -вертикальный перелом подвздошной кости.

Падение с высоты на седалищные бугры обусловливает односторонний или двусторонний передний и задний вертикальные переломы таза.

Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку или при падении на большой вертел; при этом сила действует в направлении от шейки бедра.

Изолированные переломы одной лобковой кости, крыла подвздошной кости, крестца, копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверхность таза.

Отрывные переломы передненижней и передневерхней ости подвздошной кости наблюдаются при беге, игре в футбол и др. вследствие

331

внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего сильное сокращение рямой мышцы бедра и портняжной мышцы.

Различают следующие виды переломов таза.

I.) Краевые переломы отделов, не участвующих в образовании тазового кольца: 1) отрывы передневерхней и передненижней ости подвздошной кости; 2) продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости; 3) переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; 4) переломы копчика.

II. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 1) односторонний или двусторонний перелом седалищной кости; 2) односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 3) перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной-с другой.

1П/. Переломы тазового кольца с нарушениями непрерывности его-и разрывы сочленений.

A. Переднего отдела: 1) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости; 2) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки); 3) разрывы симфиза.

Б. Заднего отдела: 1) продольный перелом подвздошной кости, обычно комбинированный, редко изолированный; 2) разрыв кр.естцо-во-подвздошного сочленения (как правило, в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости).

B. Полифокальные переломы переднего и заднего отделов: 1) односторонний и двусторонний вертикальный переломы типа Мальгеня; 2) диагональный перелом; 3) различные сочетания переломов костей w разрывов синхондрозов переднего и заднего отделов таза.

IV. Переломы вертлужной впадины: 1) перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра и без такового; 2) изолированный перелом дна вертлужной впадины (редко встречается) и U-образного хряща у детей; 3) перелом вертлужной впадины в сочетании с переломом других отделов таза: а) без центрального подвывиха или вывиха бедра; б) с центральным подвывихом или вывихом бедра.

Все перечисленные переломы могут быть со смещением и без смещения отломков.

Переломы таза нередко сопровождаются забрюшинной гематомой, повреждением брюшных и тазовых органов. Внебрюшинная часть мо-чевого пузыря и мочеиспускательного канала повреждается при переломах таза вследствие внедрения отломков лобковой и седалищной ко- стей в стенку этих органов. Наиболее часто разрыв уретры у мужчин происходит вследствие растяжения ее между смещающимися отломка-: ми тазовых костей. В большинстве случаев разрывы уретры при переломах таза наблюдаются в перепончатом отделе ее. Прямая кишка, влагалище и другие органы повреждаются значительно реже.

Симптомы и распознавание. Большое значение имеет расспрос, направленный на выяснение механизма травмы. Бессознательное состояние затрудняет диагностику. В ряде случаев трудность связана с тем, что не все части таза доступны для прямого ощупывания. Гематома на месте перелома не сразу видна; иногда она обозначается на поверхности только через несколько часов или дней после травмы.

Ощупывание и давление на доступные отделы таза (лобковая, седалищная кости, крыло подвздошной кости) -при наличии перелома вызывают боли. Осторожное давление с боков на крылья подвздошных костей или большие вертелы при переломе на протяжении тазового кольца вызывает боль на месте перелома.

Очень важно для распознавания перелома таза пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. Этим методом часто удается определить не только перелом, но и смещение отломков при переломе лоб-

332

1 ковои, седалищной костей, вертлужнои впадины, крестца и копчика.

Кроме того, при сопутствующем повреждении прямой кишки или влагалища на введенном пальце остается кровь, иногда пальцем обнаруживается разрыв слизистой оболочки. Решающее значение для распознавания перелома таза имеет рентгенограмма, сделанная на большой пленке для того, чтобы .получить изображение всего таза.

Тяжелые повреждения таза часто сопровождаются шоком и крово-потерей, иногда легочной и мозговой жировой эмболией и тромбоэмболией. В области крестца возможна отслойка кожи со скоплением под ней крови и лимфы. При переломах таза часто развивается забрюшин-ная гематома, которая может дать клиническую картину разрыва внутренних органов и внутреннего кровотечения. При краевых переломах таза и переломах таза без нарушения тазового кольца внутритканевая кровопотеря (забрюшинная гематома) достигает 1000 мл. У этих больных выраженные симптомы травматического шока наблюдаются редко. У больных со сложными (полифокальными) переломами таза внутритканевая потеря крови достигает 3000-4000 мл, образуя массивную забрюшинную гематому. Можно утверждать, что в основе тяжелого состояния и шока при полифокальных переломах таза лежат не только нарушения деятельности нервной системы, но и быстро развивающееся массивное и продолжительное внутритканевое кровотечение, которое во многих случаях является ведущим в патогенезе травм таза. Темп кровотечения, помимо других причин, определяет глубину и динамику развития шока и в определенной степени исход лечения в .остром посттравматическом периоде (Н. А. Любошиц, 1964; А. В. Даплан, В. Ф. Пожариский, 1968; А. С. Кукель, 1968; Л. Г. Школьников, 1968; М. М. Рожинский, 1970).

Дифференцировать разрыв внутренних органов от забрюшинной гематомы не всегда легко. Забрюшинные гематомы, как правило, рассасываются. Переломы таза нередко сопровождаются повреждением внутренних органов, чаще всего мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, значительно реже - других органов.

При переломе таза прежде всего необходимо исключить повреждение органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Эти повреждения чаще всего встречаются при по-.лифокальных переломах таза, однако и при относительно несложных переломах таза могут наблюдаться разрывы внутренних органов. Наи более часто происходит повреждение мочевого пузыря и мочеиспуска- тельного канала.

Отрыв передненижней и передневерхней ости. В области отрыва отмечаются болезненность, припухлость и гематома. Отломок смещается под влиянием сокращения мышцы «низу и кнаружи, в силу чего может j создаться ложное впечатление укороченной конечности.

Перелом крыла подвздошной кости. Сопровождается болезненностью и гематомой. Давление на крыло подвздошной кости вызывает боль; иногда определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Отломанное крыло подвздошной кости вместе с передневерхней юстью смещается кверху и кнаружи, вследствие чего создается ложное впечатление удлинения нижней конечности на стороне повреждения. Истинная длина конечности определяется измерением от большого вертела до наружной лодыжки.

Разрыв симфиза. В области симфиза отмечается болезненность. Иногда пальцем при наружном ощупывании или при исследовании через прямую кишку определяется расхождение. Обе ноги согнуты в коленных суставах и приведены.

Переломы лобковой и седалищной костей. Область перелома болезненна. Через несколько часов после травмы появляются припухлость и гематома. Одновременное наружное ощупывание переднего отдела

QQ7

таза и пальцевое исследование прямой кишки или влагалища вызывают боль; иногда при этом определяется смещение отломка. Ноги согну- ты в коленном и тазобедренном суставах и разведены - «положение лягушки» (Н. М. Волкович, 1928).

При переломе верхней ветви лобковой кости больной не может оторвать пятку от постели - симптом «прилипшей пятки».

Изолированный поперечный перелом крестца. В области перелома отмечаются болезненность и припухлость. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через -прямую кишку нередко удается определить перелом.

Перелом копчика. Больные испытывают сильную боль при сидении и дефекации. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через прямую сишку определяется подвижность дистального конца копчика; при этом ощущается резкая боль.

Подвывихи подвздошно-крестцового сочленения и изолированные задневертикальные переломы в области подвздошно-крестцового сочленения. Встречаются редко и имеют тяжелые последствия. Даже незначительные смещения -в этой области являются в дальнейшем причиной постоянных болей. Область подвздошно-крестцового сочленения болезненна. Вследствие смещения подвздошной кости кзади и кнутри прощупывается и часто виден ее острый задний край. Незначительное смещение в области подвздошно-крестцового сочленения легко просматривается. Только тщательное изучение рентгенограммы показывает, что подвздошная кость частично покрывает заднюю поверхность крестца больше, чем с неповрежденной стороны, и суставная поверхность подвздошной кости немного выше, чем суставная поверхность крестца.

Вертикальный перелом передней и задней частей тазового кольца. Нередко после травмы наблюдается шок. Больной не может ни ходить, ни стоять. Активные движения конечности из горизонтального положения очень затруднены. Пассивные движения в отличие от переломов шейки бедра и вертлужной впадины не очень болезненны.

Отмечается местная боль при наружном и пальцевом исследовании через прямую кишку верхней и нижней ветвей лобковой кости, а также области подвздошно-крестцового сочленения. При этом исследовании удается определить положение сместившихся отломков. Давление с боков на крылья подвздошных костей вызывает боль в переднем и заднем отделах тазового кольца. Гематома при толстом слое мягких тканей выявляется лишь через несколько дней. При одностороннем вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня) наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху, вследствие чего создается впечатление, что нога укорочена. Сравнительное измерение от передневерхней ости до внутренней лодыжки показывает, что обе конечности имеют одинаковую длину.

В области подвздошно-крестцового сочленения имеются симптомы, характерные для повреждений этой области.

Переломы вертлужной впадины. Активные движения в тазобедренном суставе даже при небольших переломах края и дна вертлужной впадины затруднены. Больной из-за болей избегает движений в тазобедренном суставе, особенно .при переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Бедро слегка согнуто, умеренно приведено и ротировано кнаружи. Поколачивание по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. При центральном вывихе большой вертел сдвинут глубоко внутрь. При пальцевом исследовании прямой кишки на соответствующей перелому вертлужной впадины стороне определяются припухлость и резкая болезненность, а при центральном вывихе контурируется выпячивание головки бедра. Перелом края вертлужной впадины может сопровождаться вывихом бедра.

334

Рис. 101. Двустороннее по вреждение U-образного хряща вертлужной впадины; через месяц выявлен двусторонний симптом «костного мостикаэ.

Переломы таза у детей, по данным Н. Г. Дамье (1960) и Н. А. Лю-бошица (1964), составляют 4,35% всех переломов у детей. Анатомо-физиологические особенности этого возраста обусловливают возникновение свойственных детям повреждений: отрывных переломов апофизов таза (у детей старшего возраста), вывихов копчика, поднадкосг-ничных переломов, повреждений лобково-седалищного синхондроза; чаще, чем у взрослых, встречаются изолированные разрывы сочленений без сопутствующих переломов костей (разрывы симфиза, крестцо-во-подвздошного сочленения и сочетание разрывов лонного и крестцо-во-подвздошного сочленений) и, что особенно важно, повреждения U-образного хряща вертлужной впадины.

Как показали исследования Н. А. Любошица (1964), повреждения U-образного хряща возможны в любом возрасте, но чаще они встречаются у детей младшего и среднего возраста. Особенно трудно диагностировать повреждение U-образного хряща при отсутствии смещения отломков вертлужной впадины (рис. 101). Н. А. Любошиц (1964) выявил рентгеновский симптом «костного мостика» при повреждениях U-образлого хряща без смещения костных отломков. На рентгенограмме таза через 15-30 дней после травмы и позже можно обнаружить появление узкой полоски окостенения, перекидывающейся в виде мостика через дно вертлужной впадины на уровне U-образного хряща. Этот симптом имеет прогностическое значение, так как повреждение хряща часто приводит к нарушению роста вертлужной впадины.

На исходы лечения переломов таза у детей оказывают влияние не только характер перелома таза и сочетанных повреждений, но и анато-мо-физиологические особенности детского возраста: сюда относятся деформации, развившиеся вследствие преждевременного замыкания зон роста, разрастание костной ткани после поднадкостничных переломов и синостозирование сочленений таза.

--

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА

Шок и кровопотеря при переломах таза. Раздражение нервных сплетений, узлов и нервных окончаний столь богатой этими образованиями области таза и боль ,при этом являются основными факторами патогенеза при переломах таза. Как уже было указано, при переломах таза, особенно множественных, в забрюшинное пространство истекает большое количество, 1-2 л и более, крови (В. Ф. Пожариский, 1972, и др.). В связи с этим шок при сложных переломах таза протекает на фоне кровопотери, в результате чего развивается анемия, еще больше снижается артериальное давление и учащается пульс.

В комплексном лечении шока при переломах таза в связи с большой кровопотерей ведущая роль принадлежит гемотрансфузионной терапии. При переломах костей таза, сопровождающихся медленным и продолжительным кровотечением, редко развивается шок III-IV степени, и в комплексе лечения достаточно струйно-капельного переливания 1500-2000 мл крови. ,При шоке III-IV степени в ряде случаев даже быстрое (в течение 10-20 мин) переливание 2000-3000 мл крови может оказаться безрезультатным, очевидно, в связи с профузным кровотечением в забрюшинное пространство.

Борьба с шоком должна начаться «ак можно раньше и проводиться комплексно. Помимо обычных мероприятий, в борьбе с шоком приобретают особое значение внутритазовая анестезия, предложенная Л. Г. Школьниковым, В. П. Селивановым, В. М. Цодыксом (1966), и переливание крови для возмещения столь большой потери, которая наблюдается .при множественных переломах таза. В основу внутрита-зовой анестезии при переломах таза положены теоретические обоснования новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому. При внутритазо-вой анестезии раствор новокаина вводится в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам таза и по каналу пояснично-подвздошной мышцы. Таким образом блокируются внут-ритазовые нервные сплетения, узлы, нервные окончания.

Внутритазовая анестезия при переломах костей таза по Школьников у - Селиванову - Цодыксу. Авторы разработали следующие показания и технику анестезии. Внутритазовая анестезия показана при переломах костей таза, особенно множественных и переломах заднего полукольца. При переломах копчика обезболивающий эффект менее выражен. Повреждение тазовых органов не является противопоказанием к анестезии. При открытых переломах и переломах с повреждением тазовых органов к вводимому раствору новокаина рекомендуется добавлять антибиотики.

Положение больного на спине. Волосы ,на лобке сбривают. Кожу в области передневерхней ости подвздошной кости широко смазывают спиртовым раствором йода. В кожу брюшной стенки на 1 см кнут-ри от передневерхней ости подвздошной кости вводят 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14-15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, врач продвигает иглу кзади на глубину 12-14 см. При продвижении иглы все время должна ощущаться близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 300-600 мл 0,25% раствора новокаина.

При одностороннем переломе раствор новокаина вводится на стороне перелома в количестве 400-500 мл. При двустороннем переломе новокаин следует вводить по 250-300 мл с каждой стороны. При нагнетании раствора в полость таза вытекающий из павильона иглы раствор (при снятии шприца) может приобретать розовую окраску от примеси крови из гематомы или разорванных мелких кровеносных сосудов.

Однократного введения .раствора новокаина по предлагаемой методике обычно достаточно для получения обезболивающего эффекта на весь период лечения. В .редких случаях спустя несколько дней после анестезии могут возобновляться боли в местах перелома, менее интенсивные, чем вначале. В этих случаях анестезию рекомендуется повторить.

При проведении анестезии по указанной методике может встретиться осложнение, связанное с непереносимостью новокаина, интоксикацией (побледнение, учащение пульса, головокружение). В этих случаях анестезию следует прекратить и ввести 1-2 мл 10% раствора ко-

336

феина. Для профилактики подобного осложнения к раствору новокаина следует добавлять 1 мл 1 % раствора эфедрина.

Внутрикостная анестезия таза. И. Г. Герцен и М. А. Та-маркин (1969) пользуются этим методом при лечении переломов таза. В гребень подвздошной кости на стороне повреждения медленно вводят 50-80 мл 0,5% раствора новокаина. При двусторонних и вертикальных переломах таза анестезию производят с обеих сторон. Игла, введенная в гребень подвздошной кости, используется при необходимости для повторных вливаний новокаина в целях получения стойкого противошокового эффекта, а также для вливания различных лекарственных веществ, противошоковых жидкостей и переливания крови.

В. А. Поляков >и Б. В. Сахаров (1968) при переломах таза для борьбы с болью и тем самым с шоком применяют пролонгированную тазовую внутрикостную блокаду, используя 10 мл 5% раствора новокаина, тщательного перемешанного с 90 мл желати-ноля. В обе подвздошные кости вводят по 50 мл раствора, который оказывает также гемостатическое действие.

После внутритазовой анестезии, если нет противопоказаний (например, повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, внутренних органов и т. п.), следует наложить скелетное вытяжение. Вытяжение как иммобилизующий фактор на этом этапе также служит важным противошоковым мероприятием. Чрезвычайно важно одновременно .производить л ер едина ни е крови в целях борьбы с шоком и восполнения потерянной крови.

Краевые переломы. При переломах передневерхней и переднениж-ней остей подвздошной кости, а также при переломах крыла шодвздош-ной кости больного следует положить на 2 нед в кровать со щитом. Ногу, соответствующую поврежденной половине таза, укладывают на шину. Для большего .покоя на голень накладывают лейкопластырное вытяжение с небольшим грузом (2-3 кг). Столу подвешивают при помощи подклеенного к подошве бинта (груз 0,5 кг). С первых дней больной должен производить активные движения в суставах «ижней конечности. Через 2-3 нед можно начать ходить.

При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим смещением, а также при переломах копчика под таз подкладывают мягкую подошку или несильно надутый подкладной круг. Применяется физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4-8 нед.

Иногда нижняя половина крестца полностью смещается кпереди в тазовую полость и может повредить дистальные крестцовые нервы, вследствие чего наступают потеря чувствительности в области ягодиц и недержание мочи. Вправление смещенного отломка через прямую кишку грозит опасностью прорыва ее стенки. Этим приемом не следует пользоваться, несмотря на простоту и кажущуюся легкость вправления смещенного отломка. При смещениях во всю толщу крестца вправление может быть осуществлено лишь оперативным путем (задний доступ). В ряде случаев np« переломах копчика боли могут быть длительными, особенно в сидячем положении, о чем больных следует предупредить. Выздоровление наступает через 3-4 мес. Если боли (кокци-годиния), особенно при сидении, несмотря на применение новокаиновой блокады и продолжительную физиотерапию, не прекращаются, возникают показания к оперативному удалению сместившегося копчика.

Переломы тазового кольца без нарушения непрерывности. При переломах, не сопровождающихся смещением, проводится такое же лечение, как и при краевых переломах. Срок покоя и вытяжения более значительный - до 3-4 нед. Ходить разрешают на 4-5-й неделе. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При переломах со смещением отломков применяют вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, соответствующей поврежденной половине таза. Ногу кладут на шину в положении отведения. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг. На здоровую половину таза для уравновешивания можно наложить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузом .по 3 кг. Для того чтобы больному было легко подниматься, под таз подводят гамачок, висящий на двух шнурах, которые проводят через блоки, надетые на продольные перекладины двух балканских шин, укрепленных к кровати. Расстояние между обеими перекладинами должно быть больше ширины таза, чтобы не сжимать его. К свободным концам ,шнура от гамачка подвешивают по 5-6 кг груза. Репонировать отломки через влагалище и прямую кишку не следует, так как в большинстве случаев таким путем вправление не удается; .кроме того, этот прием опасен ввиду возможного повреждения стенок этих органов. На 10-й день груз уменьшают до 6-7 кг, на 15-й день - до 5-6 кг. В течение всего .периода вытяжения проводится лечебная гимнастика. Вытяжение прекращают через 5-6 нед, ходить разрешают через 6-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.