ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

По локализации различают:
1) перелом верхнего конца бедренной кости;
2) перелом диафиза;
3) перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.
Повреждение проксимального метаэпифиза бедренной кости. Лечение их представляет определенные трудности. Указанные повреждения возникают в результате падения с большой высоты на одноименный бок и при ударе непосредственно в область большого вертела.
Клинически нога слегка ротирована кнаружи и приведена: больной не может оторвать пятку от горизонтальной плоскости, боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных движениях; большой вертел при переломе со смещением стоит выше линии Розера--Нелатона. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при рентгенологическом исследовании. Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кости и эпифизеолиз головки относятся к внутрисуставным повреждениям. Латеральный перелом является околосуставным, однако в некоторых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.
При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифизеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации от 2 до 3 месяцев с последующей разгрузкой в течение 4--6 недель.
При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости. Наиболее типичным осложнением является развитие асептического некроза головки бедренной кости. При неудаче консервативного лечения показано оперативное сопоставление отломков.
Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофезарной линии. Повреждение характеризуется травматической локальной припухлостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функция конечности обычно мало страдает. Рентгенограмма подтверждает диагноз.
Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизиологическом положении в гипсовой лангете или на функциональной шине Белера в течение 3 недель.
Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относится к отрывным переломам и возникает в результате кратковременного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами. Отрыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хряща. Клинически определяется боль в области перелома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе. Рентгенография подтверждает диагноз.
Лечение состоит в иммобилизации конечности на функциональной шине или в гипосовй лангете сроком до 3--4 недель.
Перелом диафиза бедренной кости относится к наиболее частым повреждениям и локализуется в основном в средней трети. Повреждения данной локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр. Нередко перелом бедренной кости происходит в результате уличной травмы.
В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают: поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы.
Смещение костных отломков во многом зависят от степени действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц.
При переломе бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри. При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотношение отломков то же, но отведение и отклонение кпереди проксимального отломка менее выражено, в то время как смещение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.
При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический -- кзади и кверху за счет сокращения икроножной мышцы. Диагностика не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвижность
Переломы бедренной кости лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. При поперечных переломах прибегают к скелетному вытяжению при помощи спицы Киршнера, которую проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже -- через нижний конец бедренной кости. Непременным условием успешного лечения переломов вообще и бедренной кости, в частности, является возможно раннее наложение вытяжения или репозиции отломков. Исправить неправильное положение отломков в более поздние сроки труднее, а иногда невозможно. Только в некоторых случаях прибегают к одномоментной репозиции под общим обезболиванием. Одномоментная репозиция показана при поперечных переломах бедренной кости с большим смещением отломков, а также при переломах в нижней трети бедренной кости, когда дистальный отломок ротируется и уходит кпереди и наверх. В последнем случае ногу, согнутую в коленном суставе, после репозиции фиксируют гипсовой повязкой.
Консолидация перелома бедренной кости наступает в различные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния отломков в процессе лечения, а также от возраста и общего состояния больного к моменту повреждения. В среднем срастание наступает к 35--42 дню. Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчета дней, прошедших с момента перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения этого вопроса снимают сначала груз с бедра и следят за реакцией больного. Если мозоль еще недостаточно прочна, жалобы больного в ближайшие часы заставят вновь применить груз. Однако без необходимости не следует увеличивать сроки вытяжения, если сращение даже наступило. После удаления спицы (обычно к концу месяца) ногу на несколько дней оставляют на шине с вытяжением за голень.
Во время лечения вытяжением осуществляют периодический рентгенологический контроль (один раз в неделю) за положением костных отломков и в случае необходимости применяют корригирующие тяги, противотяги, фиксирующие валики, а также меняют положение шины для достижения хорошего сопоставления костных отломков. Для рентгенологического контроля пользуются передвижным рентгеновским аппаратом.
При правильном лечениии бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение более 2 см остается и может отразиться на функции ноги: изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.
После прекращения иммобилизации нагрузка на больную конечность разрешается через 2--3 недели. Применение лечебной физкультуры и теплых ванн способствует более быстрому восстановлению функции конечности. Показания к оперативному вмешательству при переломах бедренной кости могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если оставшееся при этом смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах. Открытую репозицию производят под общим обезболиванием.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Повреждение области коленного сустава встречается относительно часто, и ведущее место занимают ушибы, кровоизлияния (препателлярные гематомы и др.) и гемартрозы. Более сложные повреждения наблюдаются при внутри- и околосуставных переломах, таких, как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, отрыв костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедренной кости, повреждение минисков и связачно-капсульного аппарата коленного сустава.
Гемартроз является следствием повреждения внутренних структур коленного сустава и может быть проявлением травмы капсулы сустава, менисков, крестообразной связки, внутрисуставных переломов. Клиническая картина гематроза характерна: контуры сустава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника. Производится рентгенография коленного сустава, пункция (под местной анестезией) с эвакуацией излившейся крови и иммобилизация гипсовой лангетой с давящей повязкой. При неосложненных формах гемартроза гипсовую повязку снимают через 2--3 недели и приступают к физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре.
Повреждения менисков связаны чаще всего со спортивной травмой, прыжками, быстром повороте бедра при фиксированной прочно голени, ударе по мячу и т. п. Установить повреждение мениска непосредственно после травмы не всегда возможно, так как симптомы маскируются ушибом, растяжением или гемартрозом коленного сустава. Основными симптомами являются: локальная болезненность по внутренней или наружной поверхности сустава на уровне суставной щели, периодически возникающие блокады коленного сустава, рецидивирующий выпот в суставе, боли при ходьбе, особенно при подъеме и спуске по лестнице.
Диагноз повреждение менисков ставится в основном на клинических признаках, который имеет очень низкий процент действительности. В нашем отделении разработан новый метод диагностирования менисков коленного сустава-виброменискогрфия. С помощью этого метода можно диагностировать наличие повреждений менисков с точностью до 85%.
Консервативное лечение состоит в повторных пункциях при асептическом реактивном синовите и травматическом менисците, физиотерапевтических процедурах (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации и др.), ношение надколенника, массаж, лечебная физкультура. Оперативное лечение показано лишь при повторных блокадах. Внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сустав, сопровождаются разрывами суставной сумки и кровоизлиянием в полость сустава. Небольшие по своим размерам костные фрагменты в области метаэпифиза вследствие прямого или непрямого механизма травмы, как правило, смещаются по длине и ширине. Сухожильные растяжения мышц и связок, которые прикрепляются к костным фрагментам, усугубляют смещение и ротацию отломков. При внутрисуставных переломах необходима тщательная адаптация костных отломков для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, что отражается на восстановлении нормальной функции травмированного сегмента конечности.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
В механизме возникновения перелома диафиза костей голени основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм действия вызывает винтообразные или косые переломы одной или двух берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещение по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка кнаружи. При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отеком и нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу, поднять ее.
Повреждения в области проксимальных эпифизов берцовых костей встречаются редко и связаны с прямым механизмом травмы, который возможен при падении на область полусогнутого коленного сустава. Линия перелома при этом, как правило, идет по хрящевой зоне в области бугристости большеберцовой кости и переходит на переднюю часть эпифиза. Смещение костного отломка кверху и кпереди во многом зависит от сокращения четырехглавой мыщцы.
Более часто встречаются повреждения в области дистальных метаэпифизов берцовых костей. Характерна значительная деформация со смещением отломков, в то время как переломы эпифиза или лодыжек сопровождаются чаще всего только выраженным отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз, хотя и имеет место, никогда не бывает значительным. Повреждение сопровождается болью, которая усиливается при активных и пассивных движениях. Нарушение кровообращения может быть связано с большим смещением отломков и значительным отеком.
Диагностика переломов костей голени проста, но для определения стояния отломков следует сделать рентгенограмму.
При диафизарных переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лангете. При этом следует помнить, что наиболее типичным смещением при винтообразных и косых переломах является прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях предают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, -- умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7--9 дней после уменьшения отека и при удовлетворительном состоянии отломков гипсовая лангета может быть укреплена циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации 28--42 дня. После прекращения иммобилизации назначается лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры. Открытые переломы костей голени лечат по общим правилам. Прямым показанием к оперативному вмешательству является значительная травма с обширным повреждением мягких тканей конечности.

Переломы костей стопы и пальцев
Перелом пяточной кости чаще всего возникает в результате падения с высоты на вытянутые ноги без амортизации при приземлении. Характерным повреждением является компрессия кости. Больной жалуется на боли в поврежденной пятке, не наступает на нее. При обследовании отмечается травматическая припухлость и увеличение объема поврежденной области. По боковым поверхностям появляется кровоизлияние, которое может нарастать в первые часы и сутки. Пальпация поврежденной пятки резко болезненна. Боль усиливается при тыльной фиксации стопы вследствие натяжения ахиллова сухожилия. Рентгенография, произведенная в двух проекциях, позволяет уточнить диагноз.
Лечение указанных повреждений зависит от степени смещения отломков. При переломах без смещения или с незначительным смещением накладывают лангетно-циркулярную гипсовую повязку с обязательным моделированием свода стопы. Срок иммобилизации до 6--8 недель с последующим применением физиотерапии и лечебной физкультуры. После уменьшения отека и при хорошем качестве гипсовой повязки разрешают хождение с упором на больную ногу. Предварительно в гипсовую повязку монтируют металлическое стремя, чтобы снять нагрузку с поврежденной пяточной кости.
При переломах пяточной кости со значительным смещением лечение представляет большие трудности, так как закрытая репозиция практически невозможна из-за небольших размеров костных отломков, а неустраненное смещение приводит к изменению походки, болям в ногах и быстрой утомляемости. В связи с безуспешностью одномоментной репозиции при переломах пяточной кости со смещением рекомендуется скелетное вытяжение за пяточную кость в двух взаимно перпендикулярных направлениях. После сопоставления отломков и появления первичной костной мозоли (ориентировочно через 3 недели) вытяжение снимают и накладывают лангетно-циркулярную гипсовую повязку на срок до 2 месяцев.
Перелом таранной кости, характерна сглаженность контуров сустава, усиление боли при движении в голеностопном суставе, кровоподтек и гемартроз. Лечение такое же, как и при переломах пяточной кости. Лишь при переломах таранной кости со значительным смещением показана одномоментная закрытая репозиция, а при неудаче -- оперативное сопоставление отломков.
Перелом плюсневых костей возникает в результате падения твердого предмета на стопу, при ударе ногой о какой-либо твердый предмет, при попадании ноги во вращающееся колесо велосипеда и т. д.
При переломах без смещения отмечается припухлость и кровоподтек на ограниченном участке. Больной ходит, но упор на стопу сопровождается болью. Рентгенограмма уточняет диагноз. При переломах плюсневых костей со смещением отломков указанные симптомы четко выражены. Больной не наступает на травмированную ногу. Отечность и кровоподтек имеют тенденцию к увеличению.
При переломах плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением лечение состоит в наложении лангетно-циркулярной гипсовой повязки от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени с обязательным хорошим моделированием свода стопы. При переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию под местным обезболиванием. Для консолидации перелома достаточно иммобилизации в гипсовой лангете сроком до 4-х недель.
Переломы костей пальцев стопы, как правило, не требуют репозиции, и лечение состоит в наложении гипсовой лангеты на 2--3 недели.